Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

________________________________________

(руководителю Федерального

агентства научных организаций)

от гражданина(ки) ______________________

(фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего(ей)

(зарегистрированного(ой) по

адресу _________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне, ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

выданный __________________________________________________________________

"__" _________ ____ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории _______________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _______________________________, выданный

___________________________________________________________________________

"__" _________ ____ г., проживает (зарегистрирован) по адресу

__________________________________________________________________________,

дети:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении) _____________,

выданный __________________________________________ "__" _________ ____ г.,

проживает (зарегистрирован) по адресу: ___________________________________.

Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении) _____________,

выданный __________________________________________ "__" __________ ____ г.

В соответствии с ______________________________________________________

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории ______________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право

на получение социальной выплаты за

__________________________________________________________________________,

счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в получении социальной выплаты и состою в очереди

с "__" _________ ____ г. в _______________________________________________.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации

не имеем (имеем).

-----------------

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности:

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною

и членами моей семьи ______________________________________________________

(указывается "не получались"

___________________________________________________________________________

или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган,

осуществивший выплату,

___________________________________________________________________________

дата и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного

сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

совершал (не совершал).

государственную или муниципальную собственность), -----------------------

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность):

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в федеральных органах исполнительной власти, включая в Федеральной

налоговой службе, Министерстве внутренних дел Российской Федерации,

Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и картографии, а

также согласие на обработку персональных данных.

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не

соответствующих действительности и послуживших основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

С условиями предоставления и правилами использования государственного

жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

__________________________________________________ ___________ __________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

Члены семьи с заявлением согласны: <1>

1) _________________________________________________________ _____________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

2) _________________________________________________________ _____________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

3) _________________________________________________________ _____________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

4) _________________________________________________________ _____________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)