Приложение № 5
к Положению о порядке сообщения федеральными государственными гражданскими служащими Федерального агентства морского и речного транспорта о получении подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе) и зачислении средств, вырученных от его реализации
Заместителю Министра транспорта Российской Федерации – руководителю Федерального агентства морского и речного транспорта
от  

(ф.и.о., занимаемая должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) мной в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)  
(указать наименование протокольного мероприятия

или другого официального мероприятия, место и дату проведения)
и сданный на хранение в установленном порядке  
(дата и регистрационный номер

уведомления, дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
	Наименование	Количество предметов	
1			
2			
3			
Итого		

					«		»		20		г.	
(наименование должности гражданского служащего)		(подпись)		(расшифровка подписи)