УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 27 марта 2018 г. № 121н
(в ред. Приказа Минздрава России от 30.01.2019 № 30н)
Форма
В Министерство здравоохранения Российской Федерации

Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации
на право проведения клинических исследований
биомедицинских клеточных продуктов
1.  
(полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации  

(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)
3. Адрес медицинской организации и место (места) осуществления медицинской деятельности  

(адреса, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской организации)
4. Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)
5. Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований биомедицинских клеточных продуктов в целях (указывается соответствующая цель (цели):
1) установление безопасности и (или) переносимости биомедицинских клеточных продуктов, в том числе выявление побочных действий при их применении;
2) установление безопасности и эффективности биомедицинских клеточных продуктов, в том числе подбор оптимального количества (объема, массы, площади) биомедицинского клеточного продукта и курсов лечения, для пациентов с определенными заболеваниями;
3) выявление особенностей взаимодействия биомедицинских клеточных продуктов с лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, пищевыми продуктами, другими биомедицинскими клеточными продуктами;
4) изучение возможности расширения показаний для применения зарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов.
Заявление составлено	«		»		20		г.	

(подпись руководителя медицинской организации или ее уполномоченного представителя *)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя медицинской организации или ее уполномоченного представителя)	
М.П.
медицинской организации
(при наличии)