Приложение № 12
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии)  

2. Имя (при наличии)  

3. Отчество (при наличии)  

4. Дата рождения «		»				г.	5. Пол муж./жен.		
6. Место рождения: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

7. Гражданство  

8. Был зарегистрирован по месту: жительства/пребывания.
с	«		»				г.	
по	«		»				г.	
по адресу:
регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		
9. Орган регистрационного учета:  

	код		
10. Документ, удостоверяющий личность: вид  

серия		номер		выдан «		»				г.	
орган, выдавший документ  

	код		
11. Куда выбыл: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		

(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна  
регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул.		, дом		корп.		кв.		
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:
фамилия	

имя	

отчество	

дата рождения	«		»				г.	пол муж./жен.		
15. Прочие причины:

16. Документ составил «		»				г. Подпись		

17. Снятие с регистрационного учета оформил	«		»				г. Подпись		
Блок машиночитаемых данных
	
Ф.И.О.