Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

место рождения, телефон)
Прибыл(а) из  
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель 1  
(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с	«		»				г.	

по	«		»				г.	
Жилое помещение предоставлено  
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание  
(документ, являющийся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт

ул.		дом		корпус		квартира		

Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи	«		»				г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки		
Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)

Дата «		»				г.	
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение  

Документ, удостоверяющий его личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи	«		»				г.	
Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение, удостоверяю
	«		»				г.	
(подпись и Ф.И.О. лица, ответственного за прием и передачу в органы регистрационного учета документов)								
Принятое решение  

«		»				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №

Форма № 1ПР
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ (ПО ПОЧТЕ)
В орган регистрационного учета  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

место рождения, телефон)
Прибыл(а) из  
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки)
Законный представитель 1  
(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с	«		»				г.	

по	«		»				г.	
Жилое помещение предоставлено  
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание  
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт  

ул.		дом		корпус		квартира		

Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи	«		»				г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки		
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов	Подпись гражданина		

Дата «		»				г.	
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации 2.
(Подпись лица, предоставившего жилое помещение)  

Контактный телефон:		Адрес электронной
почты (при наличии):		
Адрес фактического проживания:
город, поселок, село, иной населенный пункт  

ул.		дом		корпус		квартира		

Документ, удостоверяющий его личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи	«		»				г.	
Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:

(серия, №, дата выдачи, наименование органа, учреждения)

Приложение: форма федерального статистического наблюдения (заполняется при регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)3
Принятое решение

«		»				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №