Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 19 января 2018 г. № 20н
Форма
В Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Заявление
о выдаче разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
от  
(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя, адрес места нахождения)
Прошу разрешить проведение клинического исследования
(клиническое исследование, международное многоцентровое клиническое
исследование, пострегистрационное клиническое исследование)
(нужное подчеркнуть)
лекарственного препарата для медицинского применения

(указывается наименование исследуемого лекарственного препарата для медицинского применения, в том числе международное непатентованное наименование, торговое, проектное)
в лекарственной форме и дозировке

(указывается лекарственная форма и дозировка исследуемого лекарственного препарата для медицинского применения)
организация, осуществляющая организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, адрес места нахождения)
юридическое лицо, привлеченное к организации проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (при наличии)

(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес места нахождения)
производитель лекарственного препарата для медицинского применения

(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, адрес места нахождения)
по протоколу

(указывается номер и версия (при наличии), наименование, дата утверждения протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
с целью

(указывается цель клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
на период

(указывается дата начала и дата окончания клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
с участием  	пациентов
(указывается количество пациентов, предполагаемое к участию в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)
в следующих медицинских организациях

(указываются полное, сокращенное (при наличии) наименование и адрес медицинских организаций, в которых предполагается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)
Заявление составлено	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации-
заявителя	подпись руководителя
организации-заявителя	инициалы, фамилия
руководителя организации-
заявителя	
М.П.
Контактный телефон