Приложение № 5
к приказу МВД России 
от 10.01.2018 № 11
ФОРМА
уведомления об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг)
обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) 
иностранному гражданину (лицу без гражданства) – 
высококвалифицированному специалисту
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств 
по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину 
(лицу без гражданства) – высококвалифицированному специалисту
Настоящее уведомление представляется в:
																																		
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг):	(Нужное отметить	X	или	V	):	

	российская коммерческая организация		филиал, представительство иностранного юридического лица, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации	

	российская научная организация		российская профессиональная образовательная организация
или образовательная организация высшего образования	

	российское учреждение здравоохранения		иная российская организация, осуществляющая научную,
научно-техническую инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров	
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)
																																		
Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)

																																		
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица)

																																		

(для юридических лиц – номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, 
для филиалов или представительств иностранных юридических лиц – номер документа, подтверждающего 
факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
																																
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)
																																
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):

																																

почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)
Телефон																													
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:
Фамилия																													

Имя																													

Отчество (при наличии)																							

Гражданство																											

Место рождения																											

																																
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Документ, удостоверяющий личность:																		
(наименование)
Серия							№									Дата выдачи											
																	(число)	(месяц)	(год)	

Кем выдан:																																

Адрес постановки на учет по месту пребывания или адрес регистрации по месту жительства:																						

																																					

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Дата постановки на учет 
по месту временного пребывания											
											
	(число)	(месяц)	(год)	
3. Сведения о разрешении на работу:
Серия															№																

Дата выдачи:											
	(число)	(месяц)	(год)	

Срок действия: с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	
Территория действия:

																																					
(субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):
Дата заключения:											
	(число)	(месяц)	(год)	

Срок действия: с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)	(Нужное отметить				
		X	и	V	
					
(информация указывается помесячно)1:
За период: с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

полностью		, в объеме											рублей			копеек	

частично		, в объеме											рублей			копеек	

не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) 
в объеме													
									рублей			копеек	

За период: с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

полностью		, в объеме											рублей			копеек	

частично		, в объеме											рублей			копеек	

не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) 
в объеме													
									рублей			копеек	

За период: с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

полностью		, в объеме											рублей			копеек	

частично		, в объеме											рублей			копеек	

не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) 
в объеме													
									рублей			копеек	

Итого
за период: с																						
											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

в объеме													рублей			копеек	
Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
	
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление)
«		»		20		г.	

Уведомление подано по доверенности №		от «		»		20		г.	
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Серия:		Номер:		Выдан: «		»		20		г.	

Кем выдан:				
			(подпись лица, подавшего 
уведомление по доверенности)