Приложение № 1
к приказу МВД России
от 10.01.2018 № 11
ФОРМА
ходатайства иностранного гражданина (лица без гражданства)
о привлечении его в качестве высококвалифицированного специалиста
ХОДАТАЙСТВО
иностранного гражданина (лица без гражданства) о привлечении его 
в качестве высококвалифицированного специалиста 
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства)
Фамилия				
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)	

Имя				
	(буквами русского алфавита)		(буквами латинского алфавита)	

Отчество (при наличии)		Дата рождения											
	(буквами русского алфавита)		(число)	(месяц)	(год)	

Пол		Гражданство (подданство)		
(если имеется второе (либо более того)
гражданство (подданство), 
они указываются через запятую)
Место рождения
			
(государство)		(населенный пункт в государстве рождения)	
Место постоянного проживания
			
(государство)		(населенный пункт в государстве постоянного
проживания)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина (лица без гражданства) и признаваемом Российской Федерацией в этом качестве:
Серия								№								Дата выдачи											
																	(число)	(месяц)	(год)	
Кем и когда выдан  

(Оборотная сторона)
Сведения, указанные в документе, подтверждающем наличие профессионального образования:
Наименование учебного заведения  

Рег. номер документа		Дата выдачи		
Специальность  

Квалификация  

Сведения, подтверждающие опыт работы иностранного гражданина (лица без гражданства):
Месяц и год	Полное наименование работодателя или заказчика работ (услуг) и должность	Полный адрес работодателя или заказчика работ (услуг)	
поступления	увольнения			

				

Сведения, подтверждающие навыки или достижения в конкретной области деятельности:

Сведения о рекомендациях, подтверждающих компетентность и уровень квалификации иностранного гражданина (лица без гражданства):
Рекомендательную характеристику дал  
(Ф.И.О., должность)
Род деятельности характеризуемого	

Оценка профессиональных качеств	

Личная характеристика	

Об ответственности за сообщение ложных сведений в ходатайстве или представление поддельных документов предупрежден. С содержанием статьи 13.2 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» ознакомлен.
С размещением в банке данных об осуществлении иностранными гражданами трудовой деятельности и на официальном сайте МВД России, а также предоставлением указанных в настоящем ходатайстве сведений потенциальным работодателям или заказчикам работ (услуг) на территории Российской Федерации согласен.

(фамилия и инициалы иностранного гражданина 
(лица без гражданства), подпись)
Сведения о приеме (получении) ходатайства
Дата приема документов											Рег. номер		
	(число)	(месяц)	(год)			

Принял:		подпись		
(Ф.И.О., должность)