Приложение 6
к Указанию Банка России 
от 21 декабря 2017 года № 4656-У
«О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах»
(типовая форма)
АНКЕТА
	, назначенного
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
на должность  
(полное наименование должности)

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование общества взаимного страхования (соискателя лицензии), основной государственный регистрационный номер общества взаимного страхования (соискателя лицензии), регистрационный номер общества взаимного страхования,
присвоенный Банком России (при наличии)
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)		
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования		
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации		
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)		
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)		
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер		
10	Сведения об образовании		
10.1	Образование		
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
10.4	Сведения о прохождении профессиональной переподготовки (заполняется в случае отсутствия высшего экономического, финансового или юридического образования, копия прилагается), наименование документа, серия, номер, дата выдачи 		
10.5	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)		
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы		
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)		
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
12	Сведения о выполнении внутренним аудитором (руководителем службы внутреннего аудита) требований, установленных пунктом 4 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»		
13	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце третьем пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также лицами, осуществляющими функции внутреннего аудитора, руководителя службы внутреннего аудита, требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на соответствующую должность)
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать обществу взаимного страхования об изменении перечисленных выше анкетных данных.
					
(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность)		(личная подпись лица, назначенного на должность)		(инициалы, фамилия)	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя общества взаимного страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)