Приложение 5
к Указанию Банка России 
от 21 декабря 2017 года № 4656-У 
«О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах»
(типовая форма)
Сведения о составе акционеров (участников)
По состоянию на	«		»		20		года	

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица – акционера (участника) страховой организации (для юридических лиц). 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица – акционера (участника) страховой организации, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика (для юридических лиц).
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Место нахождения (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц), название страны, резидентом которой является юридическое лицо, телефон, факс (для юридических лиц). 
Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, номер контактного телефона (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Размер доли в уставном 
капитале	Основание приобретения акций (долей) (сведения о наименовании, номере и дате документа, в соответствии с которым возникло право на акции (доли)	Доли, перешедшие к страховой организации, 
тыс. рублей (при наличии)	
			%	тыс. руб.			
1	2	4	5	6	7	8	

							

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества  
(полное наименование)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)