Приложение 4
к Указанию Банка России 
от 21 декабря 2017 года № 4656-У 
«О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах»
(типовая форма)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования
1.	Соискатель лицензии  
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
соискателя лицензии)
2.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5.	Место нахождения  

6.	Почтовый адрес  

7.	Номер телефона  

8.	Номер факсимильной связи  

9.	Адрес электронной почты  

10.	Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  

11.	Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть).
12.	Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии (отметить «V»):
1)	страхование средств наземного транспорта (за исключением средств 

железнодорожного транспорта)		
2)	страхование средств железнодорожного транспорта		
3)	страхование средств воздушного транспорта		
4)	страхование средств водного транспорта		
5)	страхование грузов		
6)	сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных 

культур, многолетних насаждений, животных)		
7)	страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств 

и сельскохозяйственного страхования		
8)	страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств		
9)	страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств		
10)	страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного 

транспорта		
11)	страхование гражданской ответственности владельцев средств водного 

транспорта		
12)	страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного 

транспорта		
13)	страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих 

опасные объекты		
14)	страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие 

недостатков товаров, работ, услуг		
15)	страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим 

лицам 		
16)	страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее 

исполнение обязательств по договору 		
17)	страхование предпринимательских рисков		
18)	страхование финансовых рисков		
19)	иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о конкретных 

видах обязательного страхования		
13.	Сведения о членах общества взаимного страхования:
для физических лиц – фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации:

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, вид (виды) деятельности и сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи):

для юридических лиц – фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа о государственной регистрации, место нахождения, вид (виды) основной деятельности:

14.	Сведения о юридических лицах – членах общества взаимного страхования с указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования:  

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы):
1)	устав общества взаимного страхования – соискателя лицензии			
2)	документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве

юридического лица			
3)	протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении устава соискателя лицензии и утверждении на должность директора 

общества			
4)	сведения о председателе правления, директоре, главном бухгалтере, внутреннем аудиторе, сведения о председателе ревизионной комиссии (ревизоре), актуарии общества взаимного страхования с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федеральным законом от 2 ноября 2013 года № 293-ФЗ «Об актуарной деятельности в Российской 

Федерации»			
5)	положение о внутреннем аудите			
6)	сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего уплату государственной 

пошлины			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)