Приложение 3
к Указанию Банка России 
от 21 декабря 2017 года № 4656-У 
«О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах»
(типовая форма)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
посреднической деятельности в качестве страхового брокера
1.	Соискатель лицензии  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
соискателя лицензии)
2.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя  
(наименование регистрирующего органа, номер и дата
выдачи свидетельства)
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/Основной 
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя 
(ОГРНИП)  

4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5.	Место нахождения  

6.	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя)  
(указывается документ, на основании которого вносится запись)
7.	Почтовый адрес  

8.	Номер телефона  

9.	Номер факсимильной связи  

10.	Адрес электронной почты  

11.	Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы):
1)	документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве

юридического лица или индивидуального предпринимателя			
2)	устав соискателя лицензии – юридического лица			
3)	сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера – юридического лица или сведения о страховом брокере – индивидуальном предпринимателе с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела 

в Российской Федерации»			
4)	банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств страховым брокером 

5)	сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего уплату государственной 

пошлины			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя соискателя лицензии 
(уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)