Приложение 2
к Указанию Банка России 
от 21 декабря 2017 года № 4656-У 
«О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах»
(типовая форма)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования
1.	Соискатель лицензии  
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
соискателя лицензии)
2.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5.	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии)  

6.	Место нахождения  

7.	Почтовый адрес  

8.	Номер телефона  

9.	Номер факсимильной связи  

10.	Адрес электронной почты  

11.	Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  

12.	Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой

организации)		руб.	

13.	Доля иностранного инвестора в уставном капитале		%		руб.	
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы):
1)	устав соискателя лицензии			
2)	документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве

юридического лица			
3)	протокол собрания учредителей об утверждении устава соискателя лицензии и утверждении на должность (должности) руководителя (руководителей) органов

управления соискателя лицензии			
4)	сведения о составе акционеров (участников)			
5)	документы, подтверждающие оплату соискателем лицензии уставного капитала в полном размере, выполнение требований к уставному капиталу, а также 
документы, подтверждающие источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии – физическими лицами

в уставный капитал			
6)	документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой) отчетности за последний отчетный период, 
если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит (либо в заявлении необходимо указать информацию о том, что для юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, проведение обязательного аудита

не предусмотрено)			
7)	сведения о единоличном исполнительном органе, его заместителе, члене коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита), члене совета директоров (наблюдательного совета), руководителе и главном бухгалтере филиала с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела 

в Российской Федерации»			
8)	сведения о ревизоре (руководителе ревизионной комиссии) и специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 
1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской 

Федерации»			
9)	сведения о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, 
и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) корпоративными договорами, и (или) иными соглашениями, предметом которых является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) страховой организации, распоряжаться более 10 процентами акций (долей), составляющих уставный капитал соискателя лицензии, с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц требованиям к деловой репутации, финансовому положению и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской 

Федерации»			
10)	сведения о лице, осуществляющем функции актуария, с приложением документов, подтверждающих его соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федеральным законом от 2 ноября 2013 года № 293-ФЗ «Об актуарной деятельности в 

Российской Федерации»			
11)	положение о внутреннем аудите			
12)	сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего уплату государственной 

пошлины			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)