Приложение 1
к Указанию Банка России 
от 21 декабря 2017 года № 4656-У 
«О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах»
(типовая форма)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление страхования
1.	Соискатель лицензии  
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
соискателя лицензии)
2.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5.	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии)  

6.	Место нахождения  

7.	Почтовый адрес  

8.	Номер телефона  

9.	Номер факсимильной связи  

10.	Адрес электронной почты  

11.	Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  

12.	Виды деятельности, на осуществление которых представлено заявление соискателем лицензии (отметить «V», для соискателей лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования необходимо указать субъекты Российской Федерации, на территориях которых соискатель лицензии предполагает осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования):
1)	добровольное страхование жизни			
2)	добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования

жизни			
3)	добровольное имущественное страхование			
4)	вид страхования, осуществление которого предусмотрено федеральным законом

о конкретном виде обязательного страхования			
13.	Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой

организации)		руб.	

14.	Доля иностранного инвестора в уставном капитале		%		руб.	
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы):
1)	устав соискателя лицензии			
2)	документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве

юридического лица			
3)	протокол собрания учредителей об утверждении устава соискателя лицензии и утверждении на должность (должности) руководителя (руководителей) органов

управления соискателя лицензии			
4)	сведения о составе акционеров (участников)			
5)	документы, подтверждающие оплату соискателем лицензии уставного капитала в полном размере, выполнение требований к уставному капиталу, а также 
документы, подтверждающие источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии – физическими лицами

в уставный капитал			
6)	документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой) отчетности за последний отчетный период, 
если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит (либо в заявлении необходимо указать информацию о том, что для юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, проведение обязательного аудита

не предусмотрено)			
7)	сведения о единоличном исполнительном органе, его заместителе, члене коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита), члене совета директоров (наблюдательного совета), руководителе и главном бухгалтере филиала с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела 

в Российской Федерации»			
8)	сведения о ревизоре (руководителе ревизионной комиссии) и специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 
1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской 

Федерации»			
9)	сведения о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, 
и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) корпоративными договорами, и (или) иными соглашениями, предметом которых является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) страховой организации, распоряжаться более 10 процентами акций (долей), составляющих уставный капитал соискателя лицензии, с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц требованиям к деловой репутации, финансовому положению и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской 

Федерации»			
10)	сведения о лице, осуществляющем функции актуария, с приложением документов, подтверждающих его соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федеральным законом от 2 ноября 2013 года № 293-ФЗ «Об актуарной деятельности в 

Российской Федерации»1			
11)	положение о внутреннем аудите			
12)	документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии требованиям, установленным законодательством Российской Федерации о государственной тайне (копия лицензии, подтверждающая допуск соискателя лицензии к проведению работ, связанных с использованием сведений, составляющих 

государственную тайну)			
13)	документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии требованиям, установленным федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования (в случаях, если федеральные законы содержат дополнительные 

требования к страховщикам)			
14)	сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии с указанием номера и даты документа, подтверждающего уплату государственной 

пошлины			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)