Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 21.03.2018 № 137
Примерная форма
Запрос о предоставлении нескольких государственных
и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах
предоставления государственных и муниципальных услуг 1
№ п/п	Формат данных	Информация	
	Сведения о заявителе – физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе	
1	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии),
дата и место рождения		
2	Документ, 
удостоверяющий личность (наименование и реквизиты)		
3	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)		
4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)2		
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)2		
6	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)		
	Сведения о заявителе – юридическом лице	
1	Наименование 
юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование
(при наличии)	
				
2	Адрес места нахождения юридического лица		
3	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
	Сведения о представителе заявителя	
1	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
2	Документ, 
удостоверяющий личность (наименование документа и реквизиты документа)		
3	Документ, 
подтверждающий полномочия представителя заявителя (наименование документа и реквизиты документа)		
4	Наименование 
юридического лица	Полное наименование	Сокращенное наименование
(при наличии)	
				
5	Адрес места нахождения юридического лица		
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

	Наименование государственной и (или) муниципальной услуги 3	Информация о государственной и (или) муниципальной услуге	
		Последовательность предоставления услуг 4	Подпись заявителя о досрочном получении результата 5	
1				
2				

Иные сведения 6

В соответствии с пунктом 2.1 частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» подтверждаю полномочия

(название многофункционального центра предоставления государственных и (или) муниципальных услуг)
действовать от моего имени в целях организации предоставления государственных (муниципальных) услуг, а именно составлять на основании комплексного запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - комплексный запрос) заявления на предоставление конкретных государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, подписывать такие заявления и скреплять их печатью многофункционального центра, формировать комплекты документов, необходимых для получения государственных и (или) муниципальных услуг, указанных в комплексном запросе, направлять указанные заявления и комплекты документов в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги.
		«		»				г.	
(подпись заявителя)					(дата)				
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем комплексном запросе, на дату представления комплексного запроса достоверны.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись заявителя)
Информация о приеме документов
№ п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Оригинал	Копия	
			Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	
1							
2							
3							

Общий срок выполнения комплексного запроса не позднее
«		»				г.	
(дата выполнения комплексного запроса в полном объеме)
Документы (копии документов), необходимые для предоставления выбранных заявителем государственных и (или) муниципальных услуг, представлены заявителем в полном объеме

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и подпись работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, принявшего документы, дата приема)
Способ информирования заявителя (представителя заявителя) о результате предоставления государственных и (или) муниципальных услуг 7:
	По телефону		
		(номер телефона)	

	По электронной почте		
		(адрес электронной почты)	

	В ходе личного обращения	
Документы (копии документов), представленные заявителем совместно с комплексным запросом (за исключением документов (копий документов), не подлежащих возврату в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации), и документы, являющиеся результатом выполнения комплексного запроса, получены в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в полном объеме 8

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя, дата получения результата выполнения
комплексного запроса)