Приложение № 5
(рекомендуемое)
к “Правилам проведения сертификации газа”, утвержденным постановлением Госстандарта России 5 июня 2000 г. № 32
АКТ
отбора проб
Наименование изготовителя (заявителя)  

Наименование и адрес организации, где проводился отбор проб  

Наименование вида продукции  

Единица измерений  

Размер партии  

Дата выработки  

Проба отобрана в соответствии с ГОСТ  

Количество отобранных проб  
(масса, упаковочные единицы)
для испытаний  

для контрольных проб  

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ и т.д.  

Место и дата отбора проб  

Информация об идентификации  

Подписи:
От изготовителя (заказчика)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
От лаборатории или органа
по сертификации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
				
	(подпись)		(Ф.И.О.)