Оборотная сторона приложения N 5

N п/п

Наименование подарка

Количество предметов

1

2

3

Итого

_____________ ___________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации

заявлений о выкупе подарков ___________ "__" __________ 20__ г.

Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка

_____________ ___________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)