Приложение № 1
к приказу Федерального казначейства от 15 января 2018 г. № 10н
Заявление №			Коды	
на выдачу (перевод, изменение, отзыв) Казначейского обеспечения обязательств	Форма по ОКУД	0506108	
от «		»		20		г.	Дата		
От кого:
Наименование получателя бюджетных средств (организации)		по ОКПО		
		по Сводному реестру		
Кому:
Наименование органа
Федерального казначейства		по ОКПО		
		по КОФК		
Наименование главного распорядителя бюджетных средств		Глава по БК		
Наименование бюджета		по ОКТМО		
			383	
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)	по ОКЕИ		

Прошу		код операции *		
	(выдать, перевести, изменить, отозвать)			
Казначейское обеспечение обязательств:
Номер	Дата	Срок действия	Сумма	
1	2	3	4	
				
1. Сведения о государственном контракте (договоре, соглашении)
Код строки	Номер	Дата	Идентификатор	Номер бюджетного обязательства	Код объекта ФАИП
(код мероприятия по информатизации)	Код по БК	НДС	
1	2	3	4	5	6	7	8	
01								
02								

Предмет		
2. Реквизиты плательщика
Плательщик	Банк Плательщика	
наименование	ИНН	КПП	код по Сводному реестру	номер лицевого счета	номер расчетного счета	БИК	
1	2	3	4	5	6	7	
							
3. Реквизиты получателя
Получатель	Банк получателя	
наименование	ИНН	КПП	код по Сводному реестру	номер лицевого счета	номер расчетного счета	БИК	
1	2	3	4	5	6	7	
							
4. Дополнительная информация

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	
* Указать код операции: выдать - код «01», перевести - код «02», изменить - код «03», отозвать - код «04».

Отметка органа Федерального казначейства о принятии настоящего заявления
Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.