Лист 1. Участки, на которых перекрыты проезды

N п/п

Дата обнаружения неисправности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего сообщение, дата сообщения о перекрытии проезда, номер телефона (номер телефонограммы из организации)

Наименование улицы, переулка и (или) номер(а) дома(ов), цеха, участка, напротив которых перекрыт проезд

Подписи лиц, ознакомившихся с информацией (начальник караула, командиры отделений, водители, диспетчер)

Дата и время открытия проезда, подпись лица, передавшего информацию об открытии проезда