Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 25 декабря 2017 года № 185-И 
«О получении согласия (одобрения) Банка России на приобретение акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации и направлении в Банк России уведомлений о случаях, в результате которых лицо, имевшее право прямо или косвенно распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации, полностью утратило такое право либо сохранило право прямо или косвенно распоряжаться менее 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации»
(в ред. Указания Банка России от 20.07.2018 № 4870-У)
(форма)
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций
Банка России
Исх. №		

от	«		»					
ХОДАТАЙСТВО
о получении предварительного согласия (последующего одобрения)
Банка России на совершение сделки (сделок) по установлению контроля
в отношении акционера (участника) некредитной финансовой организации

(полное (фирменное) наименование и основной государственный регистрационный номер (при наличии)
юридического лица либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, устанавливающего 
контроль в отношении акционера (участника) некредитной финансовой организации)
ходатайствует о предоставлении Банком России предварительного 
согласия (последующего одобрения) на совершение сделки (сделок) 
по установлению контроля в отношении юридического лица
	,
(полное (фирменное) наименование и основной государственный регистрационный номер (при наличии) юридического лица, над которым устанавливается контроль)
являющегося акционером (участником) некредитной финансовой организации

	.
(полное (фирменное) наименование и основной государственный регистрационный номер некредитной финансовой организации, в отношении акционера (участника) которой устанавливается контроль)
1. Сведения (описание) о сделке (сделках) по установлению контроля.
2. Сведения о лице, устанавливающем (установившем) контроль:
для российского юридического лица – полное (фирменное) наименование, основной государственный регистрационный номер, место нахождения (адрес) и основной вид экономической деятельности;
для иностранного юридического лица – полное (фирменное) наименование, место нахождения (адрес регистрации) и основной вид экономической деятельности;
для физического лица – фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, адрес регистрации, данные документа, удостоверяющего личность; если физическое лицо является индивидуальным предпринимателем – основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП);
для группы лиц – сведения о каждом лице, непосредственно совершающем (совершившем) сделки по установлению контроля в отношении акционера (участника) финансовой организации, состав группы лиц с указанием сведений о каждом юридическом и физическом лице, входящем в группу лиц, а также оснований для отнесения лица к группе лиц.
3. Сведения об акционерах (участниках) некредитной финансовой организации, в отношении которых устанавливается (установлен) контроль (в объеме согласно пункту 2 настоящего ходатайства).
4. Количество акций (долей) некредитной финансовой организации, принадлежащих акционерам (участникам), в отношении которых устанавливается (установлен) контроль, процентное отношение их стоимости к установленной в уставе некредитной финансовой организации величине уставного капитала на дату представления ходатайства о предоставлении предварительного согласия (последующего одобрения), в том числе по каждому акционеру (участнику) некредитной финансовой организации, в отношении которого устанавливается (установлен) контроль.
5. Схема группы лиц, в состав которой входит юридическое или физическое лицо, устанавливающее (установившее) контроль в отношении акционеров (участников) некредитной финансовой организации, с указанием основания для отнесения лица к группе лиц с приложением подтверждающих документов.
Схема группы лиц, устанавливающей (установившей) контроль в отношении акционеров (участников) некредитной финансовой организации, с указанием причинно-следственных связей и размера доли участия акционера (участника) в уставном капитале некредитной финансовой организации и уставных капиталах участников данной группы лиц, включая информацию об основаниях для отнесения лиц к группе лиц с описанием событий (действий), которые повлекли образование группы лиц или изменение ее состава, с приложением подтверждающих документов.
6. Сведения о лице, направившем и подписавшем данное ходатайство (в объеме согласно пункту 2 настоящего ходатайства).
Сведения, подтверждающие, что лица, входящие в группу лиц, осуществляющую сделку по установлению контроля над акционерами (участниками) некредитной финансовой организации, уведомлены о предстоящей сделке по установлению контроля над акционерами (участниками) некредитной финансовой организации.
7. Номера контактного телефона, факса, адрес электронной почты приобретателя и (или) лица, уполномоченного представить ходатайство о получении предварительного согласия или последующего согласия (одобрения) Банка России.
В случае представления ходатайства уполномоченным лицом, указываются реквизиты документов, подтверждающих его полномочия.
					
(дата подписания)		(подпись)		(инициалы, фамилия)