Приложение 12
к Положению Банка России от 26 декабря 2017 года № 622-П
«О порядке раскрытия информации о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находятся банки – участники системы обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации, а также о порядке раскрытия и представления в Банк России информации о структуре и составе акционеров (участников) негосударственных пенсионных фондов, страховых организаций, управляющих компаний, микрофинансовых компаний, в том числе о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых они находятся»
(в ред. Указания Банка России от 08.04.2020 № 5432-У)
(рекомендуемый образец)
Департамент допуска и прекращения
деятельности финансовых организаций Банка России
Заявление
о размещении на официальном сайте Банка России
информации о структуре и составе акционеров (участников) страховой организации (управляющей компании,
микрофинансовой компании), в том числе о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находится
страховая организация (управляющая компания, микрофинансовая компания)

(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное наименование (при наличии) страховой организации (управляющей компании, микрофинансовой компании)
просит разместить на официальном сайте Банка России информацию о структуре и составе акционеров (участников) страховой организации (управляющей компании, микрофинансовой компании), в том числе о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находится страховая организация (управляющая компания, микрофинансовая компания).
Адрес страховой организации (управляющей компании, микрофинансовой компании), контактные телефоны  

					
(должность уполномоченного лица страховой организации (управляющей компании, микрофинансовой компании)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата