Приложение 9
к Положению Банка России от 26 декабря 2017 года № 622-П
«О порядке раскрытия информации о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых находятся банки – участники системы обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации, а также о порядке раскрытия и представления в Банк России информации о структуре и составе акционеров (участников) негосударственных пенсионных фондов, страховых организаций, управляющих компаний, микрофинансовых компаний, в том числе о лицах, под контролем либо значительным влиянием которых они находятся»
(в ред. Указания Банка России от 08.04.2020 № 5432-У)
(рекомендуемый образец)
Список акционеров (участников) страховой организации (управляющей компании, микрофинансовой компании)
и лиц, под контролем либо значительным влиянием которых находится страховая организация
(управляющая компания, микрофинансовая компания)
Наименование организации  

Номер лицензии (регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела либо в государственном реестре

микрофинансовых организаций)  

Адрес организации  

Акционеры (участники) организации	Лица, являющиеся конечными собственниками акционеров (участников) организации,
а также лица, под контролем либо значительным влиянием которых находится организация	Взаимосвязи между акционерами (участниками) организации и (или) конечными собственниками акционеров (участников) организации, и (или) лицами, под контролем либо значительным влиянием которых находится организация	
№ п/п	полное и сокращенное наименование юридического лица/
Ф.И.О. физического лица/иные данные	принадлежащие акционеру (участнику) акции (доли)
(процентное отношение к уставному
капиталу
организации)	принадлежащие акционеру (участнику) акции (доли) (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей)
организации)			
1	2	3	4	5	6	

					
(должность уполномоченного лица организации) 		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Исполнитель				
	(Ф.И.О.)		(телефон)	
Дата