Приложение 6
к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года № 625-П «О порядке согласования Банком России назначения (избрания) кандидатов на должности в финансовой организации, уведомления Банка России об избрании (прекращении полномочий), назначении (освобождении от должности) лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в финансовых организациях, оценки соответствия квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц и учредителей (акционеров, участников) финансовых организаций, направления членом совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации информации в Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании) против решения совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, направления запроса о предоставлении Банком России информации и направления Банком России ответа о наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)», а также о порядке ведения таких баз»
(в ред. Указания Банка России от 11.06.2020 № 5474-У)
(рекомендуемый образец)
Анкета юридического лица – учредителя (акционера, участника) финансовой организации, юридического лица – приобретателя акций (долей) финансовой организации, юридического лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль в отношении акционеров (участников) финансовой организации, юридического лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации или микрокредитной компании, лиц, осуществляющих функции единолчного исполнительного органа указанных юридических лиц

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования финансовой организации или микрокредитной компании (для финансовой организации или микрокредитной компании, являющихся коммерческими организациями, – полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования), основной государственный регистрационный номер финансовой организации или микрокредитной компании, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России)
№ п/п	Наименование сведений	Содержание сведений	

1	2	3	
Сведения о юридическом лице	
1	Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией, – полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования)		
2	Основной государственный регистрационный номер. Для кредитной организации дополнительно указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России		
3	Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц		
4	Цифровой код страны регистрации юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)		
5	Сведения о деловой репутации юридического лица:		
5.1	Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной отсутствуют	Личная подпись лица, подписавшего анкету	
5.2	Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной с указанием:
даты возникновения основания, в том числе даты принятия судебного решения; даты вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях;
периода действия основания для признания деловой репутации неудовлетворительной		
Сведения о единоличном исполнительном органе юридического лица (далее – ЕИО)
(о каждом ЕИО, если учредительными документами юридического лица предусмотрено осуществление функций ЕИО несколькими лицами)	
6	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ЕИО – физического лица. В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (последние – при наличии).
Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования юридического лица (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией, осуществляющей функции ЕИО (далее – ЕИО – организация), – полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования)		
7	Дата и место рождения ЕИО – физического лица		
8	Цифровой код страны регистрации ЕИО – физического лица или ЕИО – организации в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)		
9	Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность ЕИО – физического лица либо лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа ЕИО – организации		
10	Адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона ЕИО – физического лица или адрес ЕИО – организации		
11	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
12	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
13	Сведения о деловой репутации:		
13.1	Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной отсутствуют	Личная подпись лица, подписавшего анкету	
13.2	Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной с указанием:
даты возникновения основания, в том числе даты принятия судебного решения; даты вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях; даты предписания с требованием о замене недостоверной отчетности или об устранении нарушений, связанных с представлением существенно недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию физического лица, представляющего анкету;
периода действия основания, в том числе даты назначения (избрания) на должность и освобождения от должности (прекращения осуществления функций по должности) единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов или у которой была отозвана лицензия на осуществление банковских операций		
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) единоличного исполнительного органа)
заверяю, что ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать в финансовую организацию (микрокредитную компанию) об изменении данных, указанных в настоящей анкете.
Приложение: копии документов, подтверждающих сведения, указанные по строкам 5.2, 6 (в отношении физического лица), 7, 9, 10 (в части адреса регистрации по месту жительства физического лица), 11, 12 и 13.2 анкеты, заверенные лицом, осуществляющим функции единоличного исполнительного органа юридического лица, или иным уполномоченным им лицом.
					
(дата подписания анкеты ЕИО – физическим лицом)		(подпись ЕИО – физического лица)		(инициалы, фамилия)	

(заключение уполномоченного подразделения Банка России о согласовании (об отказе в согласовании) приобретения более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (установления контроля
в отношении акционеров (участников) финансовой организации), о соответствии (несоответствии) приобретателя (владельца) акций (долей) финансовой организации, лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль в отношении акционеров (участников) финансовой организации, лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации или микрокредитной компании, требованиям к деловой репутации)
					
(наименование должности руководителя подразделения
Банка России (его заместителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата подписания заключения уполномоченным подразделением Банка России)