Приложение 5
к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года № 625-П «О порядке согласования Банком России назначения (избрания) кандидатов на должности в финансовой организации, уведомления Банка России об избрании (прекращении полномочий), назначении (освобождении от должности) лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в финансовых организациях, оценки соответствия квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц и учредителей (акционеров, участников) финансовых организаций, направления членом совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации информации в Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании) против решения совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, направления запроса о предоставлении Банком России информации и направления Банком России ответа о наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)», а также о порядке ведения таких баз»
(в ред. Указания Банка России от 11.06.2020 № 5474-У)
(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица – учредителя (акционера, участника) финансовой организации, физического лица – приобретателя акций (долей) финансовой организации, физического лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль
в отношении акционеров (участников) финансовой организации, физического лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации или микрокредитной компании

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования финансовой организации или микрокредитной компании (для финансовой организации или микрокредитной компании, являющихся коммерческими организациями, - полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования), основной государственный регистрационный номер финансовой организации или микрокредитной компании, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России)
№ п/п	Наименование сведений	Содержание сведений	

1	2	3	
1	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица
В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (последние – при наличии)		
2	Дата и место рождения		
3	Цифровой код страны регистрации в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ)		
4	Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность		
5	Адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона		
6	Сведения о деловой репутации:		
6.1	Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной отсутствуют	Личная подпись лица, подписавшего анкету	
6.2	Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной с указанием:
даты возникновения основания, в том числе даты принятия судебного решения; даты вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях; даты предписания с требованием о замене недостоверной отчетности или об устранении нарушений, связанных с представлением существенно недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию физического лица, представляющего анкету;
периода действия основания, в том числе даты назначения (избрания) на должность и освобождения от должности (прекращения осуществления функций по должности) единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов или у которой была отозвана лицензия на осуществление банковских операций		
7	Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица:
для юридического лица – полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией, – полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования), основной государственный регистрационный номер, номер контактного телефона;
для физического лица – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), номер контактного телефона		
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
9	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать в финансовую организацию (микрокредитную компанию) об изменении данных, указанных в настоящей анкете.
Приложение: копии документов, подтверждающих сведения, указанные по строкам 1 – 5 (за исключением сведений об адресе фактического места жительства и номере контактного телефона), 6.2, 8 и 9 анкеты, заверенные лицом, осуществляющим функции единоличного исполнительного органа финансовой организации или микрокредитной компании, или иным уполномоченным им лицом.
					
(дата подписания анкеты)		(подпись физического лица)		(инициалы, фамилия)	

(заключение уполномоченного подразделения Банка России о согласовании (об отказе в согласовании) приобретения более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (установления контроля
в отношении акционеров (участников) финансовой организации), о соответствии (несоответствии) приобретателя (владельца) акций (долей) финансовой организации, лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль в отношении акционеров (участников) финансовой организации, лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации
или микрокредитной компании, требованиям к деловой репутации)
					
(наименование должности руководителя уполномоченного подразделения Банка России
(его заместителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата подписания заключения уполномоченным подразделением
Банка России)