Приложение 10
к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года № 625-П «О порядке согласования Банком России назначения (избрания) кандидатов на должности в финансовой организации, уведомления Банка России об избрании (прекращении полномочий), назначении (освобождении от должности) лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в финансовых организациях, оценки соответствия квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц и учредителей (акционеров, участников) финансовых организаций, направления членом совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации информации в Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании) против решения совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, направления запроса о предоставлении Банком России информации и направления Банком России ответа о наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)», а также о порядке ведения таких баз»

(наименование структурного подразделения) (1)
Запрос
о предоставлении информации о наличии (об отсутствии) сведений в базах данных (2)
Прошу предоставить мне  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона, адрес электронной почты (3)
информацию о наличии (об отсутствии) сведений обо мне в базах данных, ведение которых предусмотрено статьями 75 и 76.7 Федерального закона «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)».
Информацию прошу направить по следующему почтовому адресу:

	(4).

Приложение: на		листах (5).	

Заявитель
(уполномоченный представитель)				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		201			
(дата составления запроса)
Примечание к заполнению информации:
1. Указывается структурное подразделение Банка России, в которое направляется запрос:
в Центр допуска – в случае, если лицо исполняло должностные обязанности (обязанности члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации и (или) участвовало в уставном капитале (осуществляло контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (с учетом подведомственности кредитной организации Центру допуска);
в Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России – в случае, если лицо исполняло должностные обязанности (обязанностей члена совета директоров (наблюдательного совета) некредитной финансовой организации и (или) участвовало в уставном капитале (осуществляло контроль в отношении акционеров (участников) некредитной финансовой организации.
2. Запрос заполняется на русском языке. В случае заполнения с использованием технических средств подписывается собственноручно.
3. В случае составления заявления в отношении юридического лица указанные данные заполняются в отношении единоличного исполнительного органа юридического лица или иного должностного лица данного юридического лица, уполномоченного единоличным исполнительным органом юридического лица, дополнительно указывается наименование должности единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного лица) юридического лица, номер и дата доверенности, на основании которой действует указанное уполномоченное лицо, наименование юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер (основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя) (ОГРН (ОГРНИП).
4. Указывается почтовый адрес, по которому следует направлять корреспонденцию заявителю.
5. Прилагается перечень прилагаемых к запросу документов, а также документы согласно этому перечню: копии документов, позволяющие идентифицировать лицо (копии паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), документов, подтверждающих сведения о местах работы за предшествующие десять лет (копия трудовой книжки, трудового договора (контракта) для подтверждения работы по совместительству, решения уполномоченного органа управления финансовой организации и (или) иного юридического лица (для подтверждения занятия должности члена коллегиального исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета) юридического лица). Дополнительные соглашения к указанному трудовому договору (контракту) представляются в случаях изменения наименования должности, переименования работодателя, а также в случае, если дополнительным соглашением оформляется работа по совместительству по месту основной работы работника и эти сведения не отражаются в трудовой книжке. Подтверждающие документы представляются в форме копий, заверенных руководителем или иным уполномоченным лицом юридического лица (копии документов, касающиеся физического лица, должны быть заверены в соответствии со статьями 35, 37, 38, 46 и 77 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате).
Документы на иностранном языке должны быть легализованы, если иное не предусмотрено международными договорами, и представлены с приложением перевода указанных документов на русский язык. Верность перевода и подлинность подписи переводчика должны быть засвидетельствованы в соответствии со статьей 35, частью 1 статьи 38, статьями 46 и 81 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате.