Приложение 9
к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года № 625-П 
«О порядке согласования Банком России назначения (избрания) кандидатов 
на должности в финансовой организации, уведомления Банка России 
об избрании (прекращении полномочий), назначении (освобождении 
от должности) лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в финансовых организациях, оценки соответствия квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц и учредителей (акционеров, участников) финансовых организаций, направления членом совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации информации в Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании) против решения совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, направления запроса о предоставлении Банком России информации и направления Банком России ответа о наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)», а также о порядке ведения таких баз»
ИНФОРМАЦИЯ
об учредителях (акционерах, участниках) финансовой организации, о приобретателях акций (долей) финансовой организации, лицах, устанавливающих контроль (осуществляющих контроль) в отношении акционеров (участников) финансовой организации, единоличных исполнительных органах приобретателей акций (долей) финансовой организации (владельцев акций (долей) финансовой организации) и об иных лицах, деятельность которых способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или которые допустили нарушения законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России, в отношении которых Банк России получает персональные данные
«		»				г.	

(наименование уполномоченного подразделения Банка России)

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование финансовой организации; для финансовой организации, являющейся коммерческой организацией, 
полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование)

(основной государственный регистрационный номер финансовой организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России, наименование филиала финансовой организации, порядковый номер филиала кредитной организации, присвоенный Банком России)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица; полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, для организации, являющейся коммерческой организацией, полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование	Статус	Паспортные данные (данные иного документа, удостоверяющего личность), включая сведения о ранее выданных паспортах (документах), адрес регистрации, адрес фактического места жительства, гражданство, СНИЛС (при наличии) физического лица; основной государственный регистрационный номер, юридический адрес и адрес фактического места нахождения юридического лица, название страны, резидентом которой является юридическое лицо	Сведения о принятом решении по вопросу согласования сделки (сделок), направленной (направленных) на приобретение более 10 процентов акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников), владеющих более 10 процентов акций (долей) финансовой организации	Основания для внесения в базу данных	Дата возникновения основания для внесения сведений в базу данных	Основания для исключения из базы данных	Дата исключения сведений из базы данных	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

					
(наименование должности руководителя подразделения Банка России (его заместителя)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

Примечание к заполнению информации:
1. В графе 3 указывается статус лица, сведения о котором указываются при составлении настоящей информации: «П» – приобретатель более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (далее – приобретатель), «В» – владелец более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (далее – владелец), «СК» – лицо, совершающее сделку (сделки), направленную (направленные) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации, владеющих более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, «К» – лицо, осуществляющее контроль в отношении таких акционеров (участников) финансовой организации (далее – контролер), «ЕИОП» – лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа приобретателя, «ЕИОВ» – лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа владельца, «ЕИОЮСК» – лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа юридического лица, совершающего сделку (сделки), направленную (направленные) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации, владеющих более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, «ЕИОЮК» – лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа юридического лица, осуществляющего контроль в отношении таких акционеров (участников) финансовой организации, «ЛП» – лицо, приобретающее (владеющее) менее 10 процентов (процентами) акций (долей) кредитной организации, входящее в состав группы лиц, приобретающих (владеющих) более 10 процентов (процентами) акций (долей) кредитной организации, «Р» – работник финансовой организации (за исключением лиц, указанных в приложении 8 к настоящему Положению), деятельность которого способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или нарушениям финансовой организации законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России, «ИЛ» – иное лицо, не являющееся работником финансовой организации, деятельность которого способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или нарушениям финансовой организации законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России.
2. Графа 5 не заполняется в отношении работника финансовой организации и иного лица, деятельность которого способствовала нанесению ущерба финансовому положению финансовой организации или нарушениям законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России.
3. В графе 10 указываются реквизиты документа, содержащего сведения об указанной деятельности (нарушениях) с кратким изложением их сути.