Приложение № 3
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 15.01.2018 № 6н
Форма
ВЫПИСКА
из документа, подтверждающего возникновение денежного обязательства головного исполнителя (исполнителя), содержащего сведения, составляющие государственную тайну (к выписке из государственного контракта, контракта (договора)
от «		»		20		г. №		)	

от «		»		20		г. №		

Наименование показателя	Содержание
(значение)	
1	2	
1. Идентификатор государственного контракта		
2. Сведения о документе, подтверждающем возникновение денежного обязательства головного исполнителя (исполнителя), содержащего сведения, составляющие государственную тайну (далее - документ-основание)		
2.1. Сведения о сторонах документа-основания		
2.1.1. Сведения о государственном заказчике (заказчике)		
2.1.1.1. Полное наименование		
2.1.1.2. Сокращенное наименование 1		
2.1.1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.1.1.4. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
2.1.2. Сведения о головном исполнителе (исполнителе)		
2.1.2.1. Полное наименование		
2.1.2.2. Сокращенное наименование 1		
2.1.2.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.1.2.4. Код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП)		
3. Информация из документа-основания		
3.1. Тип документа		
3.2. Реквизиты документа (номер, дата)2		
3.3. Сумма документа		
3.3.1. в том числе сумма НДС		

Руководитель
головного исполнителя (исполнителя) (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)