Приложение 4
к Указанию Банка России
от 25 декабря 2017 года № 4662-У
«О квалификационных требованиях к руководителю службы управления рисками, службы внутреннего контроля и службы внутреннего аудита кредитной организации, лицу, ответственному 
за организацию системы управления рисками, и контролеру негосударственного пенсионного фонда, ревизору страховой организации, о порядке уведомления Банка России о назначении 
на должность (об освобождении от должности) указанных лиц 
(за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда), специальных должностных лиц, ответственных за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма кредитной организации, негосударственного пенсионного фонда, страховой организации, управляющей компании инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, микрофинансовой компании, сотрудника службы внутреннего контроля управляющей компании инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, а также о порядке оценки Банком России соответствия указанных лиц 
(за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда) квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации»
(в ред. Указания Банка России от 12.04.2021 № 5774-У)
(рекомендуемый образец)

(наименование Уполномоченного подразделения Банка России)
от		№		
Уведомление
о временном исполнении обязанностей
В соответствии с пунктом 2.8 Указания Банка России от 25 декабря 2017 года № 4662-У

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования финансовой организации;
для финансовой организации, являющейся коммерческой организацией, – полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования, для некредитной финансовой организации – основной государственный регистрационный номер (ОГРН), для кредитной организации – регистрационный номер,
присвоенный Банком России)
уведомляет о возложении (осуществлении) временного исполнения обязанностей в		
	.
(указывается квартал года в формате «К.ГГГГ», где «К» - квартал, «ГГГГ» - год)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, временно исполняющего (исполнявшего) обязанности	Наименование должности, по которой осуществлялось (осуществляется) временное исполнение обязанностей	Наименование должности, на постоянной основе занимаемой лицом, которое временно исполняет (исполняло) обязанности	Дата начала	Дата окончания	Название документа, которым оформлено возложение временного исполнения обязанностей, 
его дата и номер (последнее – 
при наличии) 
(если временное исполнение обязанностей оформлено распорядительным документом); название документа, являющегося основанием 
для временного исполнения обязанностей 
(если временное исполнение обязанностей осуществляется 
без оформления распорядительного документа)	Подтверждение отсутствия: оснований 
для признания деловой репутации не соответствующей требованиям, установленным федеральными законами; ограничений (запретов), препятствующих временному исполнению обязанностей 
по должности	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1							(Подпись лица, временно исполняющего (исполнявшего) обязанности)	
2								
…								

Приложение: на		листах 1	

(должность уполномоченного лица финансовой организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата подписания)