Приложение 2
к Указанию Банка России
от 25 декабря 2017 года № 4662-У
«О квалификационных требованиях к руководителю службы управления рисками, службы внутреннего контроля и службы внутреннего аудита кредитной организации, лицу, ответственному 
за организацию системы управления рисками, и контролеру негосударственного пенсионного фонда, и ревизору страховой организации, о порядке уведомления Банка России о назначении 
на должность (об освобождении от должности) указанных лиц 
(за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда), специальных должностных лиц, ответственных за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма кредитной организации, негосударственного пенсионного фонда, страховой организации, управляющей компании, микрофинансовой компании, сотрудника службы внутреннего контроля управляющей компании, а также 
о порядке оценки Банком России соответствия указанных лиц 
(за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда) квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации»
(в ред. Указания Банка России от 12.04.2021 № 5774-У)
(рекомендуемый образец)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
АНКЕТА
лица, назначенного (в том числе временно) на должность руководителя 
службы управления рисками, руководителя службы внутреннего контроля, 
руководителя службы внутреннего аудита или специального должностного лица 
кредитной организации, лица, ответственного за организацию управления рисками 
или специального должностного лица негосударственного пенсионного фонда, 
ревизора или специального должностного лица страховой организации, 
сотрудника службы внутреннего контроля или специального должностного лица управляющей компании, специального должностного лица микрофинансовой компании

(полное наименование финансовой организации, ОГРН)
Раздел 1. Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) (указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а в случае если указанный документ составлен на иностранном языке, указываются также на русском языке). В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии последнего)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) (приводятся наименования всех государств, гражданство (подданство) которых имеется) либо указание на его отсутствие. В случае если гражданство (подданство) изменялось, дополнительно указываются прежнее гражданство (подданство), дата и причина его изменения		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа)		
5	Адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места жительства		
6	Утратил силу		
7	Сведения об образовании		
7.1	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
7.2	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
7.3	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения, срок обучения		
8	Утратил силу		
9	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы		
9.1	Место работы и должность на дату подписания анкеты		
9.2	Сведения о трудовой деятельности (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, занимаемая должность)		
9.3	Сведения о трудовой деятельности в финансовых организациях (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, номер и дата лицензии, вид деятельности, занимаемая должность)		
9.4	Утратил силу		
9.5	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
10	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
Раздел 2. Сведения о деловой репутации и об ограничениях (запретах), препятствующих назначению на должность (временному исполнению обязанностей по должности)
Вид сведений	Содержание
сведений	
11	Сведения о деловой репутации	
11.1	Основания для признания деловой репутации не соответствующей требованиям, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций, отсутствуют	Личная подпись	
11.2	Описание основания (оснований) для признания деловой репутации не соответствующей требованиям, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций. При этом должны быть указаны:		
	ссылки на конкретные структурные единицы федеральных законов, регулирующих деятельность финансовых организаций, устанавливающих основание для признания деловой репутации не соответствующей требованиям, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций (номер абзаца, пункта, части, статьи, реквизиты и наименование федерального закона);		
	дата возникновения основания, в частности дата принятия судебного решения; дата вступления в законную силу постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях; дата применения мер за представление существенно недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию лица, представляющего анкету;		
	период действия основания, в частности даты назначения (избрания) на должность (начала временного исполнения обязанностей по должности без оформления распорядительного документа) и освобождения от должности (прекращения осуществления функций по должности) единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа, главного бухгалтера или заместителя главного бухгалтера финансовой организации, руководителя или главного бухгалтера филиала финансовой организации, руководителя службы управления рисками, контролера (руководителя службы внутреннего контроля), внутреннего аудитора (руководителя службы внутреннего аудита), специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля в финансовой организации в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, финансированию терроризма и финансированию распространения оружия массового уничтожения, или члена совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов или у которой была отозвана лицензия на осуществление банковских операций		
12	Сведения об ограничениях (запретах), препятствующих назначению на должность (временному исполнению обязанностей по должности, в том числе без оформления финансовой организацией распорядительного документа)	
12.1	Ограничения (запреты) отсутствуют	Личная подпись	
12.2	Описание имеющихся ограничений (запретов), препятствующих назначению на должность (временному исполнению обязанностей по должности). При этом должны быть указаны ссылки на конкретные структурные единицы федеральных законов, предусматривающих соответствующее ограничение или запрет (номер абзаца, пункта, части, статьи, реквизиты и наименование федерального закона), дата возникновения ограничения (запрета)		
12.3	Реквизиты документа, которым представлено право на занятие должности (временное исполнение обязанностей по должности) в случае наличия ограничения (запрета)		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) лица, назначенного на должность)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
					
(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)