Приложение 5
к Административному регламенту, 
утвержденному приказом
Минприроды России
от 14.12.2017 № 670
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ 
НА СТРОИТЕЛЬСТВО
в  
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу)
от  
(наименование юридического лица – заявителя, место нахождения, почтовый адрес, телефон; 
Ф.И.О. физического лица – заявителя, паспортные данные, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство
Прошу внести изменения в разрешение на строительство
от «		»		г. №		по объекту		
	,
(наименование и адрес объекта капитального строительства)
в связи с  	.
(указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах 1, 2, 3 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
Приложение

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.