Приложение 4
к Административному регламенту, 
утвержденному приказом
Минприроды России
от 14.12.2017 № 670
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СТРОИТЕЛЬСТВО
в  
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу)
от  
(наименование юридического лица – заявителя, место нахождения, почтовый адрес, телефон; 
Ф.И.О. физического лица – заявителя, паспортные данные, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения на строительство
Прошу продлить срок действия разрешения на строительство от	«		»		г.	

№		по объекту		

(наименование и адрес объекта капитального строительства)
на		месяца(ев).	

В соответствии с разрешением на строительство от	«		»		г. №		

работы начаты «		»		г. и выполняются		

(полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)
Необходимость продления разрешения на строительство обусловлена следующими обстоятельствами:  

(обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство)
Приложение

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.