Форма	Приложение
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25 декабря 2017 г. № 631	

КВИТАНЦИЯ №		от «		»		20		г.	
			(дата выдачи квитанции)		
о приеме местной администрацией от страхователей – физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев 
на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации
Код по ОГРН		
(ОГРН местной администрации)

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных средств от страхователя – физического лица)

Получатель платежа  
(наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и в скобках – наименование

территориального органа страховщика)
ИНН												КПП											
(указывается ИНН территориального органа страховщика)	(указывается КПП территориального органа страховщика)	

Счет №																					
Банк получателя		
(наименование банка получателя платежа)
БИК банка получателя										

Корсчет № банка																					
Принято от 
страхователя – 
физического лица		
(Фамилия, имя, отчество * страхователя – физического лица (без сокращений)
ИНН страхователя – 													Статус лица, оформившего			
физического лица (при наличии)													расчетный документ			
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика

Код подчиненности (при наличии)						

Адрес места жительства		
страхователя – физического 	(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица;	
лица		
	номер дома, корпуса, квартиры)	

Паспорт №												Дата выдачи паспорта	«		»				г.	
Назначение	(серия паспорта)		(номер паспорта)									
платежа		
	(страховые взносы, пени и штрафы)	

КБК																					

ОКТМО												

Сумма прописью		руб.		коп.							,			
	(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой)	(сумма цифрами)	

Принял						
	(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (без сокращений)	

Место печати	Подпись страхователя –		
	физического лица