УТВЕРЖДЕНА
приказом Минпромторга России
от 12 февраля 2018 г. № 416
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 02.07.2018 № 2558)
форма
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в перечень организаций розничной торговли, указанный в абзаце первом пункта 5 статьи 169.1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации
Прошу включить в перечень организаций розничной торговли, указанный в абзаце первом пункта 5 статьи 169.1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации заявителя

(полное наименование организации розничной торговли на русском языке)
	.
(сокращенное (при наличии) наименование организации розничной торговли на русском языке)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) организации розничной торговли:
	.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации розничной торговли:
	.

Адрес организации розничной торговли, соответствующий перечню мест размещения, утвержденному Правительством Российской Федерации в соответствии с абзацем третьим пункта 5 статьи 169.1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации *

(указывается адрес и коммерческое обозначение, под которым используется торговый объект по указанному адресу)
Адреса обособленных подразделений организации розничной торговли, соответствующие перечню мест размещения, утвержденному Правительством Российской Федерации в соответствии с абзацем третьим пункта 5 статьи 169.1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации *

(указываются адреса обособленных подразделений, коммерческие обозначения, под которыми используются торговые объекты по указанным адресам, коды причин постановки на учет (КПП) организации розничной торговли в налоговом органе по месту нахождения ее обособленных подразделений)
Сведения о применяемой системе налогообложения:  	.

Контактные телефоны:  	.
(указываются номера телефонов с кодом города)
Адрес электронной почты:  	.

Сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»:  	.

К заявлению прилагаются следующие документы:
	.

(перечисляются все представляемые документы с указанием количества листов по каждому документу)
Общее количество листов:  	.

Заявление составлено	«		»				г.	

Руководитель организации розничной торговли				
	(подпись)		Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)