Приложение 3 
к Порядку, утвержденному
приказом ГТК России и МНС России
от 11.04.2000 № 294/АП-3-03/139
				СПРАВКА №					Дата регистрации справки									
	Код ГНИ		о фактической уплате акцизов в бюджет государства-участника Таможенного союза по товарам,
ввозимым без таможенного оформления		Год		Месяц	Число	
		
Продавец 	УНН или ИНН																					Покупатель 	УНН или ИНН																					
				
(или предприятие, производящее подакцизную продукцию из давальческого сырья, владельцем которого является резидент Российской Федерации или Республики Беларусь) – далее продавец	(или посредник с участием в расчетах, или собственник давальческого сырья, 
являющиеся резидентами Российской Федерации или Республики Беларусь) – 
далее покупатель	
						
	(полное наименование организации)			(полное наименование организации)		
						
	(юридический адрес)			(юридический адрес)		

Налоговый орган, на учете в котором состоит продавец, код:									Налоговый орган, на учете в котором состоит покупатель, код:									

	(наименование и адрес налогового органа)			(наименование и адрес налогового органа)		
Условия продажи (поставки)

(вид гражданско-правового договора (контракта), его номер и дата, порядок расчетов (товарообменные операции, денежные расчеты)
Наименование товара (продукции), (по товарам, подлежащим маркировке, указывается также код ТН ВЭД СНГ)	Справка о происхождении товара	Единицы измерения товара	Количество товара	Стоимость товара,  тыс. руб.	Номер поставки	Номер и дата товарнотранспортных документов	Дата отгрузки товара	Ставка акциза	Сумма акциза, 
фактически уплаченная в бюджет	Справочно	
								единицы
 измерения	размер	в ЭКЮ	в рублях	номер и 
дата платежного поручения	дата 
пла-
тежа	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

ИТОГО	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х			Х	Х	

Руководитель предприятия (организации) продавца	Отметка налогового органа, на учете в котором состоит продавец, подтверждающая
 уплату акциза в бюджет страны продавца
Руководитель налогового органа	
				
	( подпись, фамилия, инициалы)			
Главный бухгалтер						
		(подпись, фамилия, инициалы)			(подпись, фамилия и инициалы)		
		М.П.			М.П.