Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии “Росатом” государственной услуги по выдаче сертификатов-разрешений на транспортирование (перевозку) ядерных материалов, радиоактивных веществ и изделий из них, на использование определенной конструкции транспортного упаковочного комплекта радиоактивного вещества особого вида, утвержденному приказом Госкорпорации “Росатом”
от 22 декабря 2017 г. № 1/60-НПА
(Форма)
Бланк организации-заявителя

Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии “Росатом”

И.О. Фамилия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (пересмотре) сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещения об изменении сертификата-разрешения)
	№		
(число, месяц, год)		(рег. номер)	
Организация  

(полное и сокращенное наименование организации)
просит Вас выдать сертификат-разрешение (осуществить пересмотр, выдать дополнение к сертификату-разрешению, извещение об изменении сертификата-разрешения)  

(указывается тип сертификата-разрешения)
на конструкцию (транспортирование (перевозку))  

(указывается название или обозначение радиоактивного материала, упаковки или транспортного упаковочного комплекта)
сроком на		лет *.	
На деятельность в области использования атомной энергии (деятельность по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения) имеется лицензия(и) (указывается название, номер, сроки действия и орган, выдавший лицензию).
Адрес места нахождения:  

(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефонный номер заявителя для осуществления связи с ним)
Банковские реквизиты:  
(наименование банка, номер расчетного счета, корреспондентского счета, БИК, ИНН)

Приложение: документы согласно описи.
Руководитель
организации
	М.П.				
(должность)		(личная подпись)		(И.О. Фамилия)	
(при наличии)