Приказ Госкорпорации "Росатом" от 22.12.2017 N 1/60-НПА "Об утверждении Административного регламента предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии "Росатом" государственной услуги по выдаче сертификатов-разрешений на транспортирование...

Приложение N 1. Заявление о выдаче (пересмотре) сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещения об изменении сертификата-разрешения) (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Государственной

корпорацией по атомной энергии

"Росатом" государственной услуги

по выдаче сертификатов-разрешений

на транспортирование (перевозку)

ядерных материалов, радиоактивных

веществ и изделий из них,

на использование определенной

конструкции транспортного

упаковочного комплекта радиоактивного

вещества особого вида, утвержденному

приказом Госкорпорации "Росатом"

от 22 декабря 2017 г. N 1/60-НПА

См. данную форму в MS-Word.

(Форма)

Бланк организации - заявителя

---------------------------------------------------------------------------

Генеральному директору Государственной

корпорации по атомной энергии "Росатом"

И.О. Фамилия

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (пересмотре) сертификата-разрешения (дополнения

к сертификату-разрешению, извещения об изменении

сертификата-разрешения)

___________________ N ____________

(число, месяц, год) (рег. номер)

Организация ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации)

просит Вас выдать сертификат-разрешение (осуществить пересмотр, выдать

дополнение к сертификату-разрешению, извещение об изменении

сертификата-разрешения) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается тип сертификата-разрешения)

на конструкцию (транспортирование (перевозку)) ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается название или обозначение радиоактивного материала,

упаковки или транспортного упаковочного комплекта)

сроком на _______ лет <*>.

На деятельность в области использования атомной энергии (деятельность

по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении

работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая

разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку),

эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных

энергетических установок военного назначения) имеется лицензия(и)

(указывается название, номер, сроки действия и орган, выдавший лицензию).

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефонный номер

заявителя для осуществления связи с ним)

Банковские реквизиты: _____________________________________________________

(наименование банка, номер расчетного счета,

корреспондентского счета, БИК, ИНН)

Приложение: документы согласно описи.

Руководитель

организации

___________________ МП ____________________ _______________________________

(должность) (личная подпись) (И.О. Фамилия)

(при наличии)

--------------------------------

<*> При необходимости указывается количество копий сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещений об изменении сертификата-разрешения), требуемых заявителю.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении государственной услуги (Рекомендуемый образец)