Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ________________ (_____________)

Подпись

М.П. "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВКА

На участие в ___________________________________________ по гиревому спорту

(наименование соревнований)

от ______________________________________________________

(полное наименование организации, федеральный округ)

N п/п	Ф.И.О. спортсмена (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. разряд, звание	Субъект РФ, город	ДСО, вед-во	Весовая категория	Заявленный результат	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Главный врач ________________ (_____________)

Подпись

Руководитель региональной спортивной федерации

гиревого спорта _______________ (__________)

МП Подпись