Санитарно-эпидемиологическое заключение (форма N 303-00-5/у)

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО

Наименование учреждения Медицинская документация

Форма N 303-00-5/у

Утверждено

Приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 27.10.2000 N 381

┌─────┐

│ │

└─────┘

ГОСУДАРСТВЕННАЯ САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ

____________________________________

(наименование территории, ведомства)

САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

N _____ ОТ _____________

Настоящим санитарно - эпидемиологическим заключением

удостоверяется, что производство (заявленный вид деятельности,

работы, услуги): _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить виды деятельности (работ, услуг), для производства -

виды выпускаемой продукции)

__________________________________________________________________

(наименование объекта, фактический адрес)

Заявитель ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации - заявителя, юридический адрес)

СООТВЕТСТВУЕТ (НЕ СООТВЕТСТВУЕТ) государственным санитарно -

эпидемиологическим правилам и нормативам _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, указать полное наименование санитарных

правил)

Основанием для признания условий производства (вида деятельности,

работ, услуг) соответствующими (не соответствующими)

государственным санитарно - эпидемиологическим правилам и

нормативам являются: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечислить рассмотренные документы)

Заключение действительно до ________________ ┌─────┐

│ │

└─────┘

Главный государственный

санитарный врач

(заместитель главного

государственного санитарного врача)

Формат А4 Бланк срок хранения 5 лет