Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 января 2018 г. № 17н
Форма предоставления информации о соответствии критериям отбора субъектов Российской Федерации
для предоставления субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях
софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского
страхования, на следующий финансовый год и размере планируемых средств, предусматриваемых в бюджете
субъекта Российской Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной
в базовую программу обязательного медицинского страхования *
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

№
п/п	Критерии отбора субъектов Российской Федерации для предоставления субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на следующий финансовый год в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее соответственно – субсидия, высокотехнологичная медицинская помощь)	Вид и реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации	Сумма, руб.	
1	2	3	4	
1	Наличие медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, включенных в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации		Х	
2	Наличие перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, утверждаемого уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и порядка его формирования		Х	
3	Наличие порядка финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе гражданам Российской Федерации, проживающим на территории иных субъектов Российской Федерации, если субъект Российской Федерации обязуется оказывать за счет средств, источником финансового обеспечения которых является субсидия, высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, проживающим на территории иных субъектов Российской Федерации		Х	
4	Размер планируемых средств, предусматриваемых в бюджете субъекта Российской Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи	Х		
* Информация представляется в письменной форме и электронной форме.
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)	

Исполнитель							
	(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), должность, контактный телефон)	М.П.	

“		”		20		г.