Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 января 2018 г. № 17н
Форма представления отчета об исполнении условий предоставления субсидии из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании
гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования *
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

№
п/п	Условия предоставления субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее – субсидия)	Вид и реквизиты нормативного правового акта субъекта
Российской Федерации	
1	2	3	
1	Наличие правового акта субъекта Российской Федерации, утверждающих перечень мероприятий, в целях софинансирования которых предоставляется субсидия		
2	Наличие в бюджете субъекта Российской Федерации (сводной бюджетной росписи бюджета субъекта Российской Федерации) бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства субъекта Российской Федерации, возникающего при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, софинансирование которого осуществляется из федерального бюджета, в объеме, необходимом для его исполнения, включающем размер планируемой к предоставлению из федерального бюджета субсидии **		
3	Наличие порядка определения объемов бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства субъекта Российской Федерации, возникающего при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, софинансирование которого осуществляется из федерального бюджета, в объеме, необходимом для его исполнения, включающем размер планируемой к предоставлению из федерального бюджета субсидии		
* Отчет составляется и представляется в письменной форме и электронной форме.
** В целях подтверждения информации к отчету прилагаются заверенные руководителем финансового органа субъекта Российской Федерации:
1) выписка из бюджета (сводная бюджетная роспись);
2) информация о возврате субъектом Российской Федерации субсидии в федеральный бюджет в соответствии с пунктом 16 Правил формирования, предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 сентября 2014 г. № 999 “О формировании, предоставлении и распределении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 41, ст. 5536; 2016, № 22, ст. 3221; 2017, № 13, ст. 200).
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
					
(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О.) (отчество указывается при наличии)	

Исполнитель						
	(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), должность, контактный телефон)	

“		”		20		г.