Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России от 18.01.2018 № 20
Форма

(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) лица, действующего от его имени и (или) в его интересах)
Заявление
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через
представителя либо об отказе от взаимодействия
Заявитель  	.
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя:  

серия		номер		выдан	«		»				г.	
	.
(кем выдан)
Адрес места жительства заявителя:
	.

Контактные телефоны заявителя:  	.
(указываются номера телефонов с кодом города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии):  	.

1.* Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», через моего представителя
	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Номер удостоверения адвоката:  	.

Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации, наименование реестра:  	.

Контактные телефоны представителя:  	.
(указываются номера телефонов с кодом города)
Адрес электронной почты представителя:  	.

Почтовый адрес представителя:  	.

2.** При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».
Заявление составлено	«		»				г.	
Подпись заявителя
			
		(фамилия, имя и отчество (при наличии)