Рекомендуемый образец	Приложение № 5
к Порядку организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы
Журнал учета телесных повреждений, травм и отравлений
№
п/п	Ф.И.О. лица, заключенного под стражу, или осужденного	Дата рождения	Номер камеры (отряда) или наименование учреждения УИС, направившего в СИЗО	Дата и время получения телесных повреждений, травмы или отравления	Дата и время проведения осмотра медицинским работником	Диагноз	Должность, Ф.И.О., подпись медицинского работника, выявившего телесное повреждение, травму или отравление	Должность, Ф.И.О., подпись сотрудника дежурной службы учреждения УИС, получившего заключение о наличии телесных повреждений, травм или отравления	
1	2	3	4	5	6	7	8	9