Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка (Рекомендуемый образец)

Приложение N 5

к Порядку сообщения о получении

работниками Федерального фонда

обязательного медицинского

страхования подарка в связи с

протокольными мероприятиями,

служебными командировками и другими

официальными мероприятиями, участие

в которых связано с исполнением

ими служебных (должностных)

обязанностей, его сдачи, оценки

и реализации (выкупа), утвержденному

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 15 декабря 2017 г. N 361

См. данную форму в MS-Word.

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

Председателю Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

______________________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________________

(Ф.И.О. работника ФОМС,

______________________________________

сдавшего подарок (подарки),

с указанием должности, структурного

подразделения, телефона)

Заявление

о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные)

в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим

официальным мероприятием (нужное подчеркнуть) _____________________________

___________________________________________________________________________

(указать место и дату проведения)

и сданный на хранение в ФОМС в установленном порядке ______________________

__________________________________________________________________________,

(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата

и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной

деятельности.

	Наименование подарка	Количество предметов
1.
2.
Итого

_____________ __________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации

заявлений о выкупе подарков ____________ "__" __________ 20__ г.

Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка

_____________ __________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Приложение N 4. Акт возврата подарков, полученных в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (Рекомендуемый образец) Приложение N 6. Журнал регистрации заявлений о выкупе подарков, полученных в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (Рекомендуемый образец)