Приложение № 4
к Порядку сообщения о получении
работниками Федерального фонда обязательного медицинского страхования подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, его сдачи, оценки и реализации (выкупа), утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 15 декабря 2017 г. № 361
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Акт
возврата подарков, полученных в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями
“		”		20			
Материально ответственное лицо  
(наименование структурного подразделения)

(Ф.И.О., наименование замещаемой должности)
на основании протокола заседания постоянно действующей Комиссии по приемке-передаче основных средств, образованной в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о бухгалтерском учете,

от	“		”		20		г. возвращает		

(Ф.И.О., замещаемая должность с наименованием структурного подразделения ФОМС)

подарок (подарки), переданный (переданные) по акту приема-передачи подарков

от	“		”		20		г. №		
Наименование подарка (подарков)  

Сдал		Принял	
			
(Ф.И.О., подпись)		(Ф.И.О., подпись)