Приложение № 3
к Порядку поступления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов
от 15 декабря 2017 г. № 359
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Председателю Федерального фонда
обязательного медицинского страхования

(Ф.И.О.)
от  

(должность, Ф.И.О.)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей,
которая приводит или может привести к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Дополнительные сведения, которые работник ФОМС считает необходимым указать:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
			
(дата, подпись, инициалы и фамилия)