Приложение № 2
к Порядку поступления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов
от 15 декабря 2017 г. № 359
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Председателю Федерального фонда
обязательного медицинского страхования

(Ф.И.О.)
от  

(должность, место работы, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ
Сообщаю, что я не имею возможности выполнить требования Федерального закона
от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) 
пользоваться иностранными финансовыми инструментами» по причине

(указывается конкретная причина(ы))
	.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия)

(указываются дополнительные материалы)

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
			
(дата)		(подпись)