Приложение № 1
к Порядку поступления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования заявлений и уведомлений, являющихся основаниями для проведения заседания Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов
от 15 декабря 2017 г. № 359
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Председателю Федерального фонда
обязательного медицинского страхования

(Ф.И.О.)
от  

(должность, место работы, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга)
и несовершеннолетних детей
Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах,
расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих 
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)

по причине  
(указывается конкретная причина(ы) непредставления сведений)
	.

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия)

(указываются дополнительные материалы)

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
			
(дата)		(подпись)