Приложение
к Порядку определения характеристик отработавшего закрытого источника ионизирующего излучения, передаваемого на захоронение или переработку
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
			
(руководитель организации или уполномоченное им лицо)	
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П. (при наличии)
АКТ №		от “ 		”		20		г.	
определения характеристик отработавшего закрытого источника
ионизирующего излучения
Настоящий Акт составлен в целях определения характеристик отработавшего закрытого источника ионизирующего излучения (далее – источник), передаваемого на захоронение или переработку.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Номер паспорта источника -  

1.2. Тип (обозначение источника) -  

1.3. Заводской номер источника -  

1.4. Дата изготовления (выпуска) источника -  

1.5. Назначенный срок службы, год -  

1.6. Наименование организации-изготовителя -  

1.7. Код ОКПО организации-изготовителя -  

1.8. Источник загружен в контейнер типа		№		
2. ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ
2.1. Основные радионуклиды -  

2.2. Активность источника (в беккерелях) -  

2.3. Дата измерения активности (число, месяц, год) -  

2.4. Вид излучения -  

2.5. Значение потока частиц -  

2.6. Габаритные размеры источника (в миллиметрах):
высота -  

диаметр -  	или

длина -		ширина -		
2.7. Масса источника (в граммах) -  

3. СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТАХ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ
ПРИ ОФОРМЛЕНИИ АКТА
3.1. 

3.2. 

3.3. 

Приложения:
Протоколы измерений характеристик источника.
Достоверность сведений подтверждаем:
Руководитель структурного подразделения по учету и контролю радиоактивных веществ и радиоактивных отходов в организации (должностное лицо, ответственное за учет и контроль радиоактивных веществ и радиоактивных отходов в организации)
		
(должность)	(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
			(дата)				(подпись)		
Руководитель структурного подразделения организации, в котором находится источник
		
(должность)	(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись)		
Работник структурного подразделения организации, в котором находится источник
		
(должность)	(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись)