(лист 2)
В территориальный фонд ОМС
по  

СООБЩЕНИЕ *
сведений, необходимых для проведения выверки
с территориальным фондом обязательного медицинского страхования
1. Полное наименование  
(организации, обособленного подразделения)
1.1. ИНН\КПП											/										
1.2. Место нахождения  
(организации, обособленного подразделения)
2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации, по месту нахождения на территории Российской Федерации
2.1. серия и номер		2.2. дата выдачи		
2.3. Уведомление о постановке на учет в налоговом органе организации по месту нахождения обособленного подразделения выдано  
(дата выдачи)
	Сведения о руководителе
организации (обособленного подразделения)	Сведения о главном (старшем) бухгалтере	
3. ИНН			
4. Код налогового органа постановки на учет			
5. Личные данные:
5.1. Фамилия			
5.2. Имя			
5.3. Отчество			
6. Документ, удостоверяющий личность:			
6.1. Вид документа			
6.2. Серия			
6.3. Номер			
6.4. Кем выдан			
6.5. Когда выдан			
7. Адрес места жительства
(почтовый индекс, республика/край, область, округ/район, город, улица, дом, корпус, квартира)			
* Направляется в территориальный фонд ОМС как по месту своего нахождения, так и по месту нахождения каждого обособленного подразделения.
Руководитель						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
М.П.