Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Госкорпорации «Росатом» от 9 ноября 2017 г. № 1/41-НПА
Форма акта выездной экспертизы, проводимой 
при аккредитации заявителя в качестве испытательной лаборатории (центра), расширении области 
аккредитации испытательной лаборатории (центра), переоформлении аттестата аккредитации, 
плановом инспекционном контроле, внеплановом инспекционном контроле
Утверждаю
Руководитель экспертной комиссии
	/		

«		»		20		г.	
Акт выездной экспертизы
«		»,	
	наименование организации		
проводимой при аккредитации заявителя в качестве испытательной лаборатории (центра), расширении области аккредитации испытательной лаборатории (центра), переоформлении аттестата аккредитации 8, плановом инспекционном контроле, 
внеплановом инспекционном контроле
1. Общая информация.
№
п/п	Перечень сведений	Содержание сведений	
1.1	Дата, время и место оформления.		
1.3	Полное и сокращенное (если имеется) наименование организации (далее – Заявитель), адрес (местонахождение), номер контактного телефона и адрес электронной почты (если имеется).		
1.4	Адрес(а) места (мест) осуществления деятельности Заявителя.		
1.5	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица Заявителя, его должность, служебный телефон, мобильный телефон, адрес электронной почты.		
1.6	Письмо о направлении заявления (исходящий номер и дата)		
1.7	Дата и номер приказа Госкорпорации «Росатом» об оценке соответствия Заявителя критериям аккредитации, с указанием установленной таким приказом датой завершения работ по оценке соответствия.		
1.8	Состав экспертной комиссии, фамилия, имя, отчество (при наличии), основное место работы, должность, должностные обязанности в экспертной комиссии.		
1.9	Фактические сроки проведения выездной экспертизы.		
1.10	Перечень рассмотренных документов.	Приложение № 1 к настоящему акту выездной экспертизы.	
1.11	Представители Заявителя, присутствующие при выездной экспертизе, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность.		
2. Сведения из учредительных документов (пункт 7 Правил аккредитации).
№
п/п	Перечень сведений	Содержание сведений при документарной экспертизе	Примечание при документарной экспертизе	Примечание при выездной экспертизе	
2.1	Организационно-правовая форма испытательной лаборатории (юридическое лицо/обособленное подразделение юридического лица/структурное подразделение юридического лица или обособленного подразделения).				
2.2	Учредители, акционеры/участники Заявителя.				
2.3	Виды деятельности Заявителя, связанные с изготовлением и оценкой соответствия продукции 
для объектов использования атомной энергии.				
2.4	Наличие необходимых лицензий по работам, указанным в учредительных документах.				
3. Оценка соответствия Заявителя критерию по организации системы менеджмента качества (подпункты «а» пункта 5 Критериев аккредитации 9).
№
п/п	Критерии и требования (подпункт, пункт Критериев аккредитации)	Подтверждение
(реквизиты и пункт документа)	Оценка соответствия/
примечание при документарной экспертизе	Оценка соответствия/
примечание при выездной экспертизе	
...	Указываются критерии и требования по разделу экспертного заключения в соответствии с Критериями аккредитации...				
ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ:		
Исполнители по разделу, фамилия, имя, отчество (при наличии):		
4. Оценка соответствия Заявителя критерию наличия компетентного и аттестованного персонала (подпункт «в» пункта 5 Критериев аккредитации).
№
п/п	Критерии и требования (подпункт, пункт Критериев аккредитации)	Подтверждение
(реквизиты и пункт документа)	Оценка соответствия/
примечание при документарной экспертизе	Оценка соответствия/
примечание при выездной экспертизе	
...	Указываются критерии и требования по разделу экспертного заключения в соответствии с Критериями аккредитации...				
ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ:		
Исполнители по разделу, фамилия, имя, отчество (при наличии):		
5. Оценка соответствия Заявителя критерию наличия материально-технических ресурсов, необходимых для выполнения работ (подпункты «б» и «г» пункта 5 Критериев аккредитации).
№
п/п	Критерии и требования (подпункт, пункт Критериев аккредитации)	Подтверждение
(реквизиты и пункт документа)	Оценка соответствия/
примечание при документарной экспертизе	Оценка соответствия/
примечание при выездной экспертизе	
...	Указываются критерии и требования по разделу экспертного заключения в соответствии с Критериями аккредитации...				
ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ:		
Исполнители по разделу, фамилия, имя, отчество (при наличии):		
6. Оценка Заявителя критерию обеспечения ядерной и радиационной безопасности при владении (пользовании) объектами использования атомной энергии или при возможности возникновения ядерной и (или) радиационной опасности (подпункт «д» пункта 5 Критериев аккредитации).
№
п/п	Критерии и требования (подпункт, пункт Критериев аккредитации)	Подтверждение
(реквизиты и пункт документа)	Оценка соответствия/
примечание при документарной экспертизе	Оценка соответствия/
примечание при выездной экспертизе	
...	Указываются критерии и требования по разделу экспертного заключения в соответствии с Критериями аккредитации...				
ОЦЕНКА ПО РАЗДЕЛУ:		
Исполнители по разделу, фамилия, имя, отчество (при наличии):		
7. Оценка соответствия области аккредитации.
Приводится оценка по разделу

8. Выводы выездной экспертизы.
Соответствие Заявителя критериям аккредитации:		
Комментарии и пояснения:		
Особые мнения:		
Приложения:	1. Перечень рассмотренных документов Заявителя на		л. в 1 экз.	
	2. Область аккредитации Заявителя на		л. в 1 экз.	
				
Подписи членов комиссии			/		/			
			/		/			
			/		/			
								
Отметка о получении акта выездной экспертизы ответственным представителем Заявителя		Акт выездной экспертизы получил, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, дата.	
			/		/			
								
Согласие Заявителя с рекомендациями акта выездной экспертизы		фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, дата.	
			/		/